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本文发表在《中华神经创伤外科电子杂志》2025年8月 第11卷第4期;神外前沿转载此文已获杂志社官方授权。
糖尿病足的神经外科治疗策略
摘要
糖尿病足是糖尿病并发下肢神经与血管损害所致的足部溃疡及深层组织破坏，给患者的健康及生活质量带来沉重负担。传统内科治疗侧重于调控代谢和改善血流，对以糖尿病周围神经病变为核心的顽固性溃疡治疗有限，因此需要外科干预。神经外科技术通过解除神经卡压、脊髓电刺激镇痛与改善微循环、综合创面修复等策略，为不同病因的糖尿病足提供个体化治疗方案。本文围绕糖尿病足的临床分型、鉴别要点及神经外科治疗原则进行述评，强调多学科协作与神经调控技术应用的重要性，旨在为优化糖尿病足综合救治方案提供参考。
【关键词】糖尿病足；糖尿病周围神经病变；神经减压；脊髓电刺激；神经调控
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糖尿病足指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和（或）不同程度的血管病变导致的足部溃疡和（或）深层组织破坏（坏疽），可伴或不伴感染。糖尿病患者中足部溃疡的患病率约为4%~10%，1年内新发溃疡发生率为8.1%；糖尿病足部溃疡患者中1年内新发溃疡发生率为31.6%[1,2,3,4]。在所有非外伤性的低位截肢手术中，糖尿病患者占比超过50%，其中85%的糖尿病相关低位远端截肢发生于足部溃疡后[4,5]。糖尿病足严重威胁着患者的健康、生活质量甚至生命安全，因此加强其防治至关重要[6,7]。目前糖尿病足的内科保守治疗主要聚焦于代谢管理、改善血流与抗凝等长期预防措施，对已出现严重症状，尤其是由糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）所致者，治疗效果有限。此时，神经减压、脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）、创面负压吸引等神经外科手段的干预显得尤为重要。本文主要围绕糖尿病足的神经外科治疗作一述评，以期为相关领域研究及实践提供指导和启示。
一、概述
糖尿病足依据病因学通常分为三类，第一类是缺血性溃疡，是传统意义上的糖尿病足，即下肢动脉闭塞或重度狭窄导致肢体缺血，进而引发足溃疡，其中包含了少数静脉性溃疡，即长期下肢静脉回流障碍导致的静脉性溃疡；第二类是神经性溃疡，即糖尿病患者出现下肢DPN并发症而引发的溃疡，多指远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN），是DPN的一个重要类型；第三类是混合性溃疡，即患者下肢动脉闭塞或者重度狭窄，同时合并有DPN并发症，二者共同作用引发溃疡[7]。第一类和第二类溃疡在所有糖尿病足溃疡中各占约40%。
下肢动脉病变并发症在糖尿病患者中较为多见，50岁以上者发生率可达19.5%，60岁以上者发生率高达35.4%，部分患者可进展为下肢动脉闭塞症，成为糖尿病足的主要病因之一[8,9]。近年来DPN（尤其是DSPN）在糖尿病足致病因素中的作用越来越受到重视，如《中国糖尿病足诊治指南》将尚未出现足溃疡但存在DPN并发症的糖尿病（不论其是否存在足畸形、周围动脉病变、足溃疡史或截肢史）定义为糖尿病高危足[5]。DPN是糖尿病最常见的并发症之一，约30%~85%的糖尿病患者存在DPN，约7.5%的糖尿病患者在确诊时就已存在DPN，约25%的糖尿病治疗支出被直接用于DPN的防治[10,11]。
二、鉴别诊断
由于糖尿病足病因复杂且不同病因对应的治疗方案不同，因此精准鉴别缺血性溃疡抑或神经性溃疡至关重要，应综合患者的临床症状、体征及辅助检查进行诊断，以指导个体化治疗。血管性病变的临床特征包括膝下皮温下降、皮肤色泽改变、色素沉着、足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失、溃疡创面换药时渗血明显减少等[3,12]。而出现以下症状与体征时，应高度怀疑神经性溃疡的可能：（1）麻木、疼痛、异常凉感、烧灼感、电击感、蚁走感等症状主要集中在足部和小腿，很少涉及膝盖以上[13,14,15]；（2）症状双侧对称性出现，且左右两侧症状严重程度相近[13,15]；（3）膝盖以下浅感觉减退、两点辨别觉增宽、肌力下降、肢体解剖生理狭窄处周围神经卡压点神经叩击实验阳性、皮肤划痕塌陷实验阳性等[15]。下肢血管的辅助检查方法主要包括下肢动静脉彩超、下肢CT血管造影和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），其中DSA是诊断下肢动脉闭塞的金标准。此外踝肱指数和经皮氧分压有助于判断下肢缺血程度。肌电图和周围神经肌骨超声则有助于诊断DPN[15]。
三、神经外科治疗
糖尿病足外科治疗的根本出发点是对因治疗，主要治疗方法包括血管内介入治疗、下肢周围神经减压术、SCS及创面处理。随着周围神经外科及神经调控等神经外科亚专科的迅猛发展，神经外科在糖尿病足外科治疗中的角色越来越重要，其中下肢周围神经减压术、SCS及创面处理均与神经外科密切相关[16,17,18,19]。
1．血管内介入治疗：
主要针对血管性溃疡，如动脉闭塞支架或球囊再通、血管搭桥等。
2．下肢周围神经减压手术：
主要针对DSPN导致的神经性溃疡。糖尿病会通过各种复杂的机制导致肢体解剖生理狭窄处周围神经周围的结缔组织（肌腱、腱膜、韧带、筋膜、肌肉等）出现增厚、弹性下降、变硬，从而对通过这个位置的周围神经构成压迫，因此DSPN即是对称出现的多发下肢周围神经卡压，周围神经减压手术的原理也基于此[17]。下肢DSPN最常见的4个压迫部位包括膝外侧腓骨小头下方腓管腓总神经、内踝踝管胫后神经、足背腓深神经及小腿外侧的中下1/3交界处腓浅神经。神经卡压导致足部长期缺乏神经的支持、保护和营养，进而诱发糖尿病足。周围神经减压术通常于单侧下肢的4个压迫位置进行，通过解除结缔组织对周围神经的压迫，从而达到缓解DSPN疼痛、麻木等症状和促进溃疡愈合的作用；若患者全身情况允许，可一期完成双侧同期手术[20,21]。
3．SCS：
是通过微创技术将微电极植入脊柱椎管内硬脊膜外腔，通过刺激器发放电脉冲刺激脊髓调节脊髓功能，从而改善患者的身体机能，有效提高其生活质量。SCS治疗糖尿病足的机制主要涉及缓解足部疼痛和改善下肢血运两个方面。SCS镇痛机制主要基于闸门控制学说，即SCS可选择性激活传递触觉的粗纤维（Aβ纤维），关闭细纤维（Aδ纤维和C纤维）痛觉信号向上传导的"闸门"，遏制中枢敏化[22]。此外，SCS还可以通过刺激脊髓背角释放神经递质，增加γ-氨基丁酸、乙酰胆碱和5-羟色胺等神经递质释放，减少兴奋性氨基酸（谷氨酸和天冬氨酸等）释放，从而抑制感受痛觉的神经元的活性，激活疼痛抑制通路，促进内源性镇痛物质释放，进而达到镇痛效果[23]。SCS改善下肢血运机制主要是通过激活中间神经元，抑制交感神经活性，减少儿茶酚胺释放，从而导致下肢动脉扩张，促进溃疡愈合[24,25]。有研究表明，SCS可以激活ERK、AKT等细胞信号分子通路，敏化TRPV1等通道，导致神经末梢释放血管舒张因子（如降钙素基因相关肽等），减少血管阻力和增加局部血流，并促进内皮保护和新的血管生成[26,27]。对于糖尿病足患者，SCS治疗中最常用的电极放置位置为胸10-11硬脊膜外，该位置可有效覆盖整个下肢。
4．创面修复：
糖尿病足的外科治疗最终均需落实到创面修复上，因此神经外科医生应掌握其修复原则和修复方法，包括但不限于换药、清创、除痂、植皮、转移皮瓣技术、营养支持及防治感染等[28,29]。近年来，一些先进的创面修复技术不断涌现，如负压引流术，又被称为"人工皮"技术，先以质地柔软且富有弹性的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫（内置多侧孔引流管）覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透性粘贴膜进行封闭，使其成为一个密闭的空间，引流管外接负压吸引动力源，通过持续、可控制的负压来促进创面愈合，适用于感染已得到控制、较大且较深的创面；对于经上述外科处理后仍难以愈合的顽固创面，可进一步采用胫骨横向骨搬移技术或骨膜牵张技术[30,31,32,33,34]。
目前，针对不同病因综合采用上述四类外科处理技术实施个体化、规范化手术治疗，已成为糖尿病足外科干预的必然趋势。对于单纯缺血性溃疡，应优先考虑血管内介入治疗，其对膝上动脉重度狭窄或闭塞的治疗效果确切；而膝下动脉闭塞症的治疗面临介入效果有限、再通困难、术后再闭塞几率高等挑战，尽管膝下动脉短暂再通可为溃疡愈合提供宝贵的时间窗，但在缺血病因无法去除的情况下，溃疡复发风险依旧很高，此时可采用SCS扩张血管来改善下肢血供[8,35,36]。对于单纯神经性溃疡DSPN，首先应确认患者是否存在下肢多处周围神经受压的客观证据，一旦确认则应首选周围神经减压术来解除神经卡压；若为痛性DPN且无法确认是否存在神经卡压或周围神经减压未能缓解疼痛，则可选用SCS进行镇痛[19,37]。对于混合性溃疡糖尿病足，其处理最为复杂，需进一步明确缺血与DPN的主次关系或是否同等重要，以决定后续的治疗方向和策略，当存在严重缺血的情况时，应暂缓周围神经减压术，以免因供血不足导致切口无法愈合或继发感染；当致病因素中缺血和DPN同等重要时，应优先处理缺血，而SCS在整个处理过程中起到了承上启下的作用。
SCS治疗糖尿病足的适应证[7,8,9,10]：（1）神经性溃疡伴保守治疗无效的下肢疼痛且周围神经减压术后止疼疗效不佳；（2）神经性溃疡伴保守治疗无效的下肢疼痛且不存在神经受压的客观证据而无法实施周围神经减压术；（3）缺血性溃疡伴保守治疗无效的下肢疼痛或血管内介入治疗止疼疗效不佳；（4）缺血性溃疡且血管外科治疗缺血失败，或反复发作，或无法手术。禁忌证：（1）存在下胸椎严重脊柱畸形（如侧弯）和（或）椎管狭窄，无法放置SCS电极；（2）存在严重下肢静脉性病变（如静脉栓塞）或淋巴管炎；（3）伴有严重基础疾病或恶性疾患、预计生存期不超过1年；（4）伴有严重精神疾患且药物控制不佳；（5）拟手术部位或椎管内存在活动性炎症[38]。此外，部分DSPN糖尿病足患者伴发药物保守治疗无效的异常凉感、烧灼感或电击感，虽非疼痛，但也可考虑应用SCS来缓解感觉异常。针对耐受全麻的患者，推荐使用16触点外科桨式电极；无法耐受全麻的患者可实施局麻下穿刺柱状电极植入。针对疼痛等感觉异常的患者，可考虑先期植入测试电极观察疗效7~14 d，疼痛缓解50%以上再二期植入脉冲发生器。针对缺血患者可一期植入全套设备[39,40,41]。
四、小结
我国人口基数庞大，糖尿病患者众多，大量糖尿病足患者未能获得及时有效的救治，致残、致死率高。传统内科药物无法满足不同病因导致的糖尿病足的个体化治疗。随着神经外科技术的发展及对糖尿病足认识的加深，构建多学科联合、个体化、规范化的外科治疗体系已成为必然趋势，周围神经减压术、SCS等先进神经调控技术在糖尿病足的外科治疗中发挥关键作用。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
《中华神经创伤外科电子杂志》专栏
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